当前保险纠纷当事人之间的争执点几乎遍及保险各环节，在新保险法即将实施，且最高人民法院还未出台保险法司法解释的情况下，省高院已组织省内各中级法院以及基层法院进行了长时间的保险法研讨工作，并召开了多次保险法研讨会，但至今尚未有规范性的文件出台。下面我就江苏省内在研讨过程中已达成共识的一些问题作一下明确，为各基层法院及保险公司今后的工作提供参考。

 

　　一、免责条款的范围

　　免责条款不仅限于格式保险条款中列于“除外责任”专章下的条款，也应包括分散于保险条款中的保险公司免责条款。但是对于认定免责条款“度”的把握上，全省法院仍有分歧，也就是说那些散落于保险条款中的有一定免除或限制保险人责任条款特点的保险条款是否属保险法上所指的免责条款，例如免赔率、免赔额、等待期等，是否属于免责条款，对此大家仍有争议。但目前倾向性意见是对免责条款的范围确定不宜过于扩大。

 

　　二、保单记载的与保险条款存在抵触的事项或者限制保险条款中被保险人权利、限缩保险人义务的“特别声明”或“特别约定”对投保人是否产生效力

　　出具保单是保险合同成立后保险人的义务，正常情况下，保单所记载的内容应当踏实地反映双方当事人缔约过程中协商一致的条款，有的保险人在制式的保单中未经投保人允许直接依据其所谓的行业惯例加入与保险条款相悖的内容，而后又以投保人在接受保单后48小时未提出异议为由，将该部分特别约定的内容直接纳入保险合同中，从而侵害投保人或被保险人的权利。因此，除非保险人能够举证证明“特别声明”或“特别约定”征得了投保人的同意，否则对投保人不发生法律约束力。

 

　　三、车损险条款关于“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应的赔偿责任”的约定是否有效。

　　依据保险法理，当被保险人有过错时，在被保险人过错责任范围内保险人相应免责；被保险人无过错时，保险公司当然应当承担全部赔偿责任。设定“零责任，零赔付”条款，与鼓励机动车驾驶者遵守交通法规的社会下面导向背离，也与保险行业管理规范冲突。保险公司关于驾驶员在交通事故中无责任则保险公司不应承担赔偿责任的理由既不符合缔约目的，也有违公平原则。作为提供格式合同的一方，保险人在合同条款中设定有关“零责任，零赔付”的内容客观上免除了自身的民事责任，排除了被保险人在保险合同中主要权利，应认定该条款无效。

 

　　四、商业三责险条款关于“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担相应赔偿责任”的约定如何理解

　　因道路交通安全法对机动车驾驶人与行人之间发生交通事故时，机动车驾驶人的赔偿责任比例略高于其所负的事故责任比例，因此大家才对按这一保险条款的约定保险人应按事故责任比例还是按赔偿责任比例承担责任产生困惑，对该条款应理解为“保险人依据被保险机动车驾驶人所负的事故责任比例承担按道路交通安全法的规定承担相应赔偿责任”，也即按机动车驾驶人按道交法的规定承担的赔偿责任即为保险条款约定的“相应赔偿责任”，这不仅符合道交法的规定，也与保险条款的约定不相矛盾。

 

　　五、关于“保险事故发生后，投保人、被保险人或受益人未履行及时通知义务的，保险人不承担保险责任”这一约定是否有效

　　保监会《关于对保险法有关索赔时限理解问题的批复》中提到，“某些保险条款中关于索赔时限、通知期限等诸如此类的规定，不是一种时效规定，应当理解为是合同当事人约定的一项合同义务。投保人或被保险人违反此项义务的责任应当根据合同的约定及其违约所造成的实际后果来确定，并不必然导致保险金请求权的丧失或放弃。”新保险法第21条进一步明确规定：投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。“因此，这一约定与新保险法的规定抵触，应当通过合同解释的方法，将其解释为对因投保人未及时履行通知义务，保险人”对无法确定部分“不承担保险责任。保险人不能因为投保人、被保险人中受益人未履行及时通知义务而当然免责。

 

　　六、团体人身险中保险人明确说明义务的履行问题

　　因团体人身险具有投保人单一而被保险人人数众多的特点，因此团体险不用履行明确说明义务。但是学生平安险不属此类，学生平安险是分别投保，一人一保单，不属团体险，保险公司仍要履行明确说明义务。

 

　　七、保险人将其它文件纳入保险条款但并未将文件内容附在保险合同中，在保险人不能举证证明其履行了对文件内容的明确说明义务的情况下，该文件对投保人有无约束力的问题

　　一些保险公司在销售保险产品时采用了保险卡的方式，保险卡上的保险条款比较简单，往往有一个兜底条款：其他未尽事宜以某某保险条款为准。发生保险事故后，保险公司援引兜底条款指明的其他保险条款拒赔，而被保险人则认为其他保险条款对其无约束力。对此应认定兜底条款指明的其他保险条款并未附着在保险卡上，投保人在投保时无从知晓其内容，故其不能纳入保险合同，对投保人无约束力。

 

　　八、关于不利解释规则的适用

　　关于不利解释规则的适用要不要设定必要的门槛问题，已经因新保险法第30条的规定而无争论必要，但仍有必要明确何谓”按照通常理解予以解释“。对此多数意见认为应当按照合同法第125条规定的合同解释方法予以解释，也就要穷尽各种合同解释的方法，包括：文义解释、体系解释、目的解释、习惯解释、诚信解释等。对于医学等方面的专业术语，是否适用不利解释规则的问题，如果对保险合同条款发生争议的用语属于专业术语的，应当按照该术语在专业上所具有的意义加以解释，而不以非专业人士的个人理解作为解释。

 

　　九、酒后驾驶、肇事逃逸等作为严重违反交通管理法规的行为，早已为社会众所周知并深恶痛绝，如果判决保险公司向投保人支付保险赔偿金，等于变相纵容这些危害交通安全的违法行为，不符合社会公共利益，不符合群众的心理预期和价值判断，基于裁判的社会效果和价值取向的考虑，应当放宽对保险人就明确说明相关免责条款的举证责任要求，支持保险公司拒赔抗辩。

 

　　十、强制三者险条例第22条的理解问题

强制三者险条例第22条规定：有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故强制保险责任范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：驾驶人未取得驾驶资格和醉酒的、被保险机动车被盗抢期间肇事的、被保险人故意制造交通事故的。有前款所列情形之一，发生交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。该条规定对于保险人须垫付抢救费用没有争议。有争议的是保险公司是否赔偿抢救费用以外的人身损失，因该条规定只规定了保险公司对于受害人的财产损失不承担赔偿责任。对此各法院的观点仍有争议，省高院也未有最终意见。但是，有一点是明确的，不论保险公司是否要承担抢救费用以外的人身损失的理赔责任，这一理赔责任也仅是垫付责任。也就是说即使要求保险公司承担抢救费用以外的人身损失的理赔责任，也必须明确保险公司有权向致害人追偿。如果致害人已先行全额向受害人履行了赔偿义务，则无权再向保险公司主张理赔。否则会造成致害人赔偿后向保险公司理赔，保险公司垫付后再向致害人追偿这一循环支付现象，这是非常可笑的。目前民一条线的判决思路也均是由保险公司先行垫付受害人的全部人身损失，这也符合交强险条例的保证交通事故中的受害人能够尽快获赔的立法目的。

 

　十二、对于保险人与被保险人在理赔过程中产生争议，后经双方协商，达成一致意见，保险人向被保险人理赔一定数额的款项，被保险人出具证明，载明”赔款结束后，保险公司对该出险案之一切赔偿责任业己终了“，上述行为，应视为双方就按何标准进行理赔达成了补充协议，被保险人要求重新进行理赔的诉讼请求应不予支持。有的法院认为该约定属格式条款，因排除了一方当事人的主要权利而归于无效。如果一概如此认定，等于是排除了保险公司与被保险人自行协商这一解决纠纷的途径。一般来说，保险公司与被保险人在理赔的问题上产生争议后，均会先行进行协商，如通过协商能解决争议，应予鼓励，而不应将所有争议均交由司法途径解决，造成司法资源的浪费和当事人的诉讼负担。

 

　　十三、关于保险人明确说明义务的问题

　　对于投保单中投保人声明栏一般均印制有”保险人已对保险条款，特别是免责条款的内容、含义、法律后果等予以明确说明“字样，并应投保人签章确认。此声明内容目前是保险公司用以证明其已对免责条款尽明确说明义务的最为主要和直接的证据，但实践中存在大量的保险业务员不按保险业务的规程办事，不要求投保人亲自在该声明栏签字，甚至由保险业务员代为签字的情况。这将使保险公司丧失证明其履行明确说明义务的唯一证据而导致败诉。所以保险公司应重视这一情况，并要求自己的业务员严格履行要求投保人亲自签字这一项职责。如果保险公司是委托汽车销售商代为销售保险，则应要求汽车销售代理商代保险公司向投保人履行明确说明义务，并要求投保人亲自在”投保人声明栏“签字确认。有的保险公司认为投保单非投保人本人签字的话则保险合同不成立，这一观点是错误的，因为合同的成立，即要约和承诺的过程并非一定要以书面的方式，当事人口头完成要约和承诺，并签订了书面的合同，合同即告成立。保险合同最主要的合同依据就是保险单及保险条款，因此，保险公司也不能以保险合同不成立为由主张不承担保险责任。所以保险公司唯一能做的就是要求投保人亲自在投保人声明栏内签字确认保险公司已尽明确说明义务。如果保险公司做到了这一点，我相信保险公司的胜诉率将大大提高。

 

　　关于明确说明义务的另一方面问题是有的投保单仅印制有提请投保人阅读保险条款的内容，而无投保人声明保险人已尽明确说明义务的内容，这类投保单的内容设置对保险公司极为不利。一般来讲，除对酒后驾驶、肇事逃逸等社会影响大，社会宣传广，且一般人不会产生歧义的情形可仅通过提示阅读即视为投保人已明知外，其他免责事项还是应通过说明其含义、内容、法律后果等来履行其明确说明的职责，并且我们应该看到，新修订的保险法也是更强调保险公司的明确说明义务的。保险公司应该可以通过更细致的工作来保障自己的合同权利。

 

　　十四、关于损失金额超过保险金额，且应适用免赔率时的”先免后限“还是”先限后免“的问题。对于保险合同有明确约定保险金额的计算方法的，也就是保险金额的计算公式的，应按约定的计算公式来计算。如果保险条款未明确约定，且当事人对保险金额的计算方法产生争议，因保险条款是格式条款，按保险法的规定，应作有利于被保险人的解释，也就是可以按被保险人的合理的理解来作解释。

 

　　十五、设定索赔前置条件的保险条款是否有效

　　一些商业三责险合同约定：“保险车辆发生保险责任范围内的损失应由第三方负责赔偿的，被保险人应当向第三方索赔。如果第三方不予支付，被保险人应提起诉讼，经法院立案后，保险人根据被保险人提出的书面赔偿请求，应按照保险合同予以部分或全部赔偿，但被保险人必须将向第三方追偿的权利全部或部分转让保险人，并协助保险人向第三方追偿。”保险条款规定被保险人首先要向负有责任的第三人求偿，实际上剥夺了被保险人直接向保险人求偿的权利，也不符合及时分散社会风险的保险业功能。作为提供格式条款的保险公司免除其直接给付保险金的义务，限制了被保险人直接要求保险公司给付保险金的权利，应当认定该条款无效，对合同相对人没有约束力。

 

　　十六、“投保人故意不履行如实告知义务”属于保险人行使合同解除权的充分条件还是必要条件的问题。如果故意未如实告知的事实不足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率，则即便投保人履行了该项事实的如实告知义务，保险人亦会同意承保。故保险人不应以此为由拒赔。

 

　　十七、对于投保人不知道的先天性疾病，能否认定其违反了如实告知义务的问题。立法要求投保人履行如实告知义务的隐含前提是投保人已知相关事项，对于投保人不知道的先天性疾病，投保人未作披露并无过错，不应认定其违反了如实告知义务。

 

　　十八、体检程序的介入能否减轻或免除投保人的如实告知义务的问题。体检只是保险人用于过滤欺诈投保的一种辅助手段，不应因此而减轻投保人的如实告知义务。

 

　　十九、保险合同原则上应随保险标的之转让而同时移转，除非保险标的之转让明显增加了保险公司承保的风险，否则保险公司不应以保险标的转让未履行通知义务为由拒赔。

 

　　二十、车辆出借后发生保险事故的，保险公司应否赔偿的问题。根据最高人民法院司法解释，车辆转让未过户或车辆出借后发生交通事故的，在对外民事责任的承担方面采纳的是“支配运营理论”，即车辆在谁的支配之下、由谁享受支配利益，则由谁对外承担民事责任。此种情形下对于保险合同来说，车辆出借，借用人属于保险条款约定的“被保险人允许的合格驾驶员”，依照约定，保险人应当承担责任。

 

　　二十一、挂靠人以被挂靠单位名义投保三责险，挂靠人作为实际车主，车辆发生保险事故受到损害势必会影响其利益，挂靠人对被保险车辆具有保险利益，出险时有权要求保险人赔付保险金。

 

　　上述问题是目前为止能确定的，并与省高院沟通一致的观点，虽然这只是涉及保险法的争议问题中的一小部分，但由于其它问题的争议仍然较大，有待专家学者、司法界、保险业界共同进一步研讨解决。一旦有结果，我们会尽快将有关精神传达给各基层法院。