****交警队：
    （当事人姓名）***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************
     于****年****月***日***时***分，在************发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。
                      请 求 事 项
     1......................................................
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     3.......................................................
    
                                申请人****
                              ***年***月***日