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   谢瑛,南京律师,以优异的成绩毕业于南京大学法律专业,先后取得法律职业资格证和全国注册企业法律顾问职业资格证,具有深厚的法学功底、敏捷思维和良好的沟通能力,对客户认真负责。执业以来,以自己独有的办案视角和办案思路,成功经办了大量诉讼和非讼业务,深受客户好评。现为全国律师协会会员、江苏省法学研究会会员、南京交通律师网(www.nj933.cn)创始人 ...

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文章内容
工伤保险与商业保险的理赔矛盾
http://www.nj966.com/article.php?id=1619  发布时间:2012-01-26 点击率:4773

   2005年2月2日,江苏盛全电缆有限公司(以下简称盛全公司) 为本单位229名职工在保险公司投保团体人身意外伤害保险每人2万元、附加团体意外医疗保险每人1万元的险种。

附加意外伤害医疗保险条款第一条规定:被保险人因遭受意外伤害事故,本公司承担其符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销的医疗费用范围内,扣除人民币100元的免赔额以后,按被保险人实际支出的医疗费用的80%比例给付“意外伤害医疗保险金”;被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以保险单所载明的“意外伤害医疗保险金额”为限。时年26岁的陈大志是被保险人之一。
2005年6月17日凌晨6时30分左右,陈大志在 维修机器时,左脚受伤。 同年9月2日,宜兴市劳动和社会保障局认定陈大志受伤属工伤, 后陈大志在宜兴市劳动和社会保障局领取了工伤医疗费7932.9元及伤残补助金。

后,陈大志向保险公司提出理赔申请,但没有能够得到赔偿,于是陈大志起诉至宜兴市人民法院,请求判令保险公司支付意外残疾保险金3000元(保险金额20000元×给付比例15%)、附加意外伤害医疗保险金9900元(保险金额10000元-免赔额100元)。
保险公司辩称: 陈大志的医疗费已从社保部门取得了赔偿,保险公司只对剩余未获赔偿的医疗费进行赔偿,对社保部门已赔付的医疗费不承担赔偿责任。
宜兴市人民法院审理后认为: 属于人身保险的意外伤害医疗保险依法应适用给付原则。该案中陈大志虽已从社保部门领取了工伤医疗费,但保险公司仍应按照保险合同的约定向其支付意外伤害医疗保险金。因此判决:保险公司于本判决发生法律效力之日起十日内向陈大志支付保险金人民币12900元。

保险公司不服, 于2007年11月22日向无锡市中级人民法院提起上诉。无锡市中级人民法院于 于2008年1月30日判决驳回上诉,维持原判。


(郭玉涛律师评析)

我认为,法院的判决并不正确。

事实上,我国《保险法》并没有规定什么给付性、补偿性保险的区别,仅仅在第二章中规定了第二节--人身保险合同、第三节--财产保险合同。所以,很多人就形成了一个认识上的误区,认为所有人身保险合同一定就是给付性保险合同、所有财产保险合同就一定是补偿性保险合同,人身意外伤害医疗保险显然是人身保险,所以也一定是给付性的, 这个案子的判决过程也是依据这样的思维逻辑过程。

其实,这种认识是不对的,人身保险并不必然全是给付性的,也有补偿性的人身保险,例如医疗费用保险实际上就是补偿性的;反之,财产保险并不就一定是补偿性的,也有给付性的财产保险,例如定值保险全损的赔偿,实际上就是给付性的。因此,不能机械地将人身保险与给付性保险等同起来。

为什么说医疗费用保险是补偿性的呢,因为这个险种的保险赔偿金金额,在订立保险合同的时候是不确定的,而给付性保险则不然。

譬如一个意外伤害保险,在订立时,双方就可以确定,一旦被保险人死亡或者达到特定伤残级别,则保险公司赔偿确定金额的保险金,这个金额是明确不变的,不受被保险人实际损失的影响。

而医疗费用保险则不是这样,在订立保险合同的时候,被保险人实际发生的医疗费支出是不知道的,因此只能确定一个最高限额,譬如事先确定一万元的保险金额。但是,如果被保险人的实际医疗费支出少于一万元的,则保险公司并不赔偿一万元,而是按照实际支出金额赔偿。

约定的保险金额与实际的保险赔偿金金额并不完全一致,而是要看被保险人的实际损失或者实际医疗费用支出,这就是补偿性保险的显著特点:即有损失则有补偿、有多少损失则有多少补偿、无损失则无补偿。所以医疗费用保险是明显的补偿性保险,在日本是把其称为健康保险,介乎于人身保险与财产保险之间。

这个案件中,两级法院的错误关键,是把补偿性视为给付性保险对待,当然也就不可能得出正确的结论。

被保险人陈大志与其他员工一样,投保了人身意外伤害保险、人身意外伤害医疗保险两个险种。人身意外伤害保险是典型的给付性保险,无论陈大志从工伤保险或者其他来源获得多少保险赔偿,都不影响保险公司向其赔偿保险金,没有限制之说。

但意外伤害医疗保险则是典型的补偿性人身保险,无论是工伤保险、商业保险,其赔偿依据都是被保险人的确存在医疗费用的支出或损失,计算的依据也是严格按照医疗费的票据计算,多一块钱都不会,但是少一块也不行,除非另有约定。这不是明显的补偿特点吗,这个理赔的过程不就是补偿吗?

所以,不管是工伤保险赔偿也好、企业补偿也好、他人赔偿也好,只要是被保险人的医疗费用支出得以弥补,也就不再存在医疗费用的损失,也就失去了要求商业保险理赔医疗费用的事实依据和法律依据,如果保险公司再赔偿医疗费用,显然就构成了被保险人的额外获利,这是违背保险的补偿原则的。

因此,法院不应判决保险公司承担赔偿医疗费用的保险责任。

我们不太了解陈大志的医疗费用支出实际是多少,如果其实际支出是7932.9元,则法院更不应该判令保险公司赔偿9900元保险赔偿金。


北京市理格丰律师事务所   郭玉涛律师