上诉人：名称：＿＿＿＿＿　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿＿＿＿

　　法定代表人：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　职务：＿＿＿＿＿＿

　　委托代理人：姓名：＿＿＿＿＿　　性别：＿＿＿＿＿＿＿　　年龄：＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　民族：＿＿＿＿　　职务：＿＿＿＿　　工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　住所：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　电话：＿＿＿＿＿＿

　　　　上诉人因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，不服＿＿＿＿＿法院于＿＿＿＿年＿＿月

＿＿日＿＿字第＿＿号判决，现提出上诉。

　　上诉理由及请求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　此　致

　　＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　上诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法定代表人：＿＿＿＿＿＿（签章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

附：１、本上诉状副本＿＿＿份。

　　２、有关证明材料＿＿＿件。

注：①上诉理由应全面陈述对第一审人民法院在认定事实和适用法律上的不当或错误，提

　　　出所根据的事实和理由，包括在一审程序中未提供的事实、理由和证据。上诉的请

　　　求包括要求全部或部分撤销、变更原判决。

　　②当事人不服法院一审判决的，有权在判决书送达之日起十五日内向一上级人民法院

　　　提起上诉。